推荐形成和分级说明

• 大血管闭塞（LVO）所致急性缺血性卒中（AIS）可从血管开通获益，但远端中等血管闭塞（MeVO）所致AIS是否同样获益尚不明确
• 采用改良德尔菲法，用Likert 5分量表表示同意程度，以专家投票决定推荐分级
• 简化推荐分级标准，分为I级、II级、III级、IV级

中等血管闭塞的定义

• 传统定义：管腔直径0.75 - 2mm的脑血管闭塞，大脑中动脉（MCA）M2段闭塞定义有争议
• 远端取栓峰会小组定义：考虑血管直径、闭塞远近与迂曲程度，涵盖25个解剖节段和34个动脉分支，包括MCA的M2 - M4段等
• 多维度定义建议：结合解剖学和血管直径及神经功能缺损界定，如NIHSS评分≥5分和（或）致残性卒中
• 相关研究定义：不同研究对MeVO定义有差异，综合考虑解剖节段、血管直径和临床症状
• 推荐意见：综合考虑解剖节段、血管直径和临床症状（II级推荐）

中等血管闭塞的发生率及预后

• 发生率：在AIS中占25％ - 40％，继发性MeVO占20％ - 40％
• 预后：不同部位MeVO发病时NIHSS评分不同，预后不乐观，继发性MeVO结局更差

中等血管闭塞的诊断

• 常规影像评估：MRA和CTA对LVO诊断较好，但MeVO漏诊率高
• 新型影像技术：小波CTA和7T MRA可能克服限制，但应用有限
• CTP辅助：可作为可靠辅助成像工具，显示楔形低灌注提示血管闭塞
• 诊断准确性研究：CTA诊断MeVO漏诊率高，Tmax延迟诊断有良好敏感性和特异性
• 推荐意见
  • 血管内治疗术前应用多模式CTA及结合人工智能自动CTP中低灌注分布区域可降低漏诊率（I级推荐）
  • 脑血管造影是“金标准”，有条件对可疑患者可直接行造影诊断（I级推荐）

中等血管闭塞的静脉／动脉溶栓治疗

• 静脉溶栓：MeVO闭塞部位远、血栓负荷小，静脉溶栓可能安全经济，再通率高于LVO，但部分患者效果不佳
• 动脉溶栓：报道较少，最早研究显示动脉溶栓血管再通比例高于对照组，90d时mRS评分≤2分患者比例有增高趋势
• 推荐意见
  • 时间窗内MeVO患者应积极接受静脉溶栓治疗
  • 静脉溶栓后MeVO患者应观察变化，准备血管内治疗
  • 动脉溶栓治疗MeVO的有效性和安全性待研究

中等血管闭塞的血管内治疗

推荐意见

• MeVO血管内治疗适用情况
  • 解剖节段：MCA M2～M4段，ACA A1～A4段等
  • 血管直径：0.75～2mm
  • 临床症状：NIHSS评分＞5分等
• 治疗技术方法选择
  • 根据靶血管解剖特征，选匹配材料和器械
• 麻醉策略建议
  • 保证手术安全基础上，建议全身麻醉

血管内治疗与最佳药物治疗比较

• MCA M2段闭塞
  • 血管内治疗有效性和安全性研究
    • 与最佳药物治疗比，可降病死率，使更多患者功能独立
    • 较药物治疗，可使患者明显获益且安全性高
  • 血管内治疗meta分析
    • 较最佳药物治疗，有更高比例患者90d mRS评分≤2分
    • 与最佳药物治疗安全性相似，但增加死亡风险
• PCA P2/P3段闭塞
  • 血管内治疗是安全且技术可行的有效选择
• MeVO（ACA与MCA区域）
  • 血管内治疗可作为治疗选择
• 前循环MeVO
  • 血管内治疗较最佳药物治疗安全且有效
• ACA A2/A3段MeVO
  • 血管内治疗技术可行且安全
• MeVO整体
  • 血管内治疗较最佳药物治疗疗效更好、安全性相似

与LVO的血管内治疗比较

• MCA闭塞
  • M2段闭塞血管内治疗安全有效
  • M2段与M1段闭塞血管内治疗疗效和安全性相似
• 前循环MeVO与LVO
  • 血管内治疗疗效和安全性相似
• MCA M1段与M2段闭塞
  • M2段闭塞血管内治疗安全性与M1段相似，预后更佳
• LVO与MeVO
  • 血管内治疗临床预后相似，但MeVO手术时间长、颅内出血发生率高
• LVO与MeVO血管穿孔发生率
  • MeVO血管穿孔风险高，器械操作时应警惕
• 原发性与继发性MeVO
  • 血管内治疗有效性和安全性有差异

临床研究现状

• MCA M2段闭塞
  • 血管内治疗安全有效
  • 血管内治疗安全性较好，但能否获益尚不明确
  • 血管内治疗效果与M1段闭塞相当
• 2021年Cappellari等研究
  • 对比单纯血管内治疗、静脉溶栓桥接血管内治疗、血管内治疗＋动脉溶栓治疗MCA M2段闭塞
  • 血管内治疗＋动脉溶栓成功血管再通率和90d时mRS评分≤1分、≤2分比例更高
• 2022年Wang等研究
  • 血管内治疗MeVO，早期神经功能改善和静脉溶栓是良好预后独立预测因子
• 2022年Meyer等研究
  • 血管内治疗后循环MeVO安全、可行
• 2022年Muszynski等研究
  • 血管内治疗MCA M2段闭塞安全、有效，成功再灌注与良好预后率和降低病死率相关
• 2023年Alawieh等研究
  • MeVO成功血管再通是90d时mRS评分≤2分独立预测因子，血管内治疗远端MeVO与LVO疗效和安全性差异无统计学意义
• 2023年Kniep等研究
  • 血管内治疗MCA M2段闭塞安全有效，成功血管再通等因素影响预后
• 2023年Winkelmeier等研究
  • 血管内治疗MeVO安全有效，取栓次数≥4次与预后不良及颅内出血相关
• 2023年Radu等研究
  • 血管内治疗MeVO安全有效，一次性成功血管再通与良好预后独立相关
• 2023年Rodriguez - Calienes等研究
  • 血管内治疗原发性和继发性MeVO安全有效，两者差异无统计学意义
• 2024年Nome等研究
  • 血管内治疗MeVO安全有效，应努力实现一次性血管成功再通
• 2024年Rizzo等研究
  • 桥接治疗可增加MeVO患者血管成功再通机会和良好预后机会
• 首通效应（FPE）
  • MeVO中FPE定义及与预后关系

不同取栓策略的对比

抽吸取栓对比支架取栓

• 2018年ASTER研究
  • MCA M2段闭塞抽吸取栓与支架取栓疗效和安全性相当，抽吸取栓有增加颅内出血风险趋势
• 2018年Phan等研究
  • 支架取栓与抽吸取栓治疗MeVO疗效和安全性差异无统计学意义，抽吸取栓90d时mRS评分≤1分患者比例更高
• 2019年Atchaneeyasakul等研究
  • 支架取栓较抽吸取栓治疗MCA M2段闭塞疗效和安全性更好
• 2021年Bernsen等研究
  • 抽吸取栓在成功血管再通和FPF方面显著优于支架取栓
• 2022年Meyer等研究
  • 抽吸取栓与支架取栓对后循环MeVO疗效和安全性相当
• 2023年Toh等研究
  • 初始使用支架取栓对MeVO疗效更好，安全性与抽吸取栓相当
• 2023年Bilgin等研究
  • 血管内治疗MeVO安全有效，单纯抽吸治疗SAH发生率较低

抽吸取栓、支架取栓、联合取栓的对比

• 2022年Muszynski等研究
  • 3组成功血管再通率和良好功能预后率差异无统计学意义，支架取栓组和联合取栓组并发症发生率更高
• 2022年Renieri等研究
  • 支架取栓和联合取栓与更高血管再通率相关，但也与更高SAH发生率相关
• 2022年国际多中心研究
  • 3种手术方式治疗MeVO血管再通率差异无统计学意义

专用材料的临床研究

• 2016年Navia等研究
  • 3MAX抽吸治疗MeVO安全、有效
• 2019年Crockett等研究
  • 微ADAPT技术治疗MeVO安全、有效
• 2020年Romano等研究
  • 应用ADAPT技术治疗MeVO安全有效
• 2020年Pérez - García等研究
  • BEMP技术治疗MeVO较传统支架取栓更安全有效
• 2021年Yoshimoto等研究
  • 采用Tron取栓支架和BEMP技术治疗MCA M2段闭塞安全有效
• 2022年Guenego等研究
  • 应用Tigertriever 13治疗MeVO安全、有效

器械与技术研究

• 小外径AP17取栓支架
  • 治疗MCA M2段闭塞
  • 成功血管再通率达89.7％
• Tigertriever 13取栓支架
  • 治疗MeVO
  • 成功血管再通率为84.4％，一次性成功血管再通率为26.7％
• 微导管吸栓（双抽吸取栓技术）
  • 治疗MCA M3／M4段闭塞
  • 一次操作达到TICI≥2b级的比例为58％
• 3mm Trevo NXT支架
  • 治疗MeVO
  • 一次性成功血管再通率为56.9％，最终达到mTICI≥2b级的比例为72.4％
• 3mm Solitaire X支架
  • 治疗MeVO
  • 一次成功血管再通率为32％，最终的血管再通率达89.7％
• Quattro技术
  • 治疗MeVO
  • 与传统技术相比，有更高血管再通率和更低SAH发生率
• 球囊导管与非球囊导管治疗对比
  • 球囊导管组成功血管再通率更低，手术时间更长，但远端栓塞率更低
• Q抽吸导管
  • 治疗MeVO
  • 成功血管再通率为92.8％，一次性再通率达68.1％
• Tigertriever 13取栓支架与其他支架对比
  • 血管再通率和SAH发生率相似

常规手术策略比较

• BEMP技术与常规支架／抽吸取栓对比
  • FPF比例高于常规支架／抽吸取栓，但最终血管再通率等差异无统计学意义
• BEMP技术与支架取栓对比
  • 具有更高的eTICI＞2c级比例，sICH发生率更低

麻醉策略

• 麻醉方式
  • 全身麻醉、局部麻醉和局部麻醉＋镇静治疗
• 不同麻醉方式影响研究
  • 局部麻醉＋镇静治疗与全身麻醉成功血管开通率和sICH发生率相似，前者90d时mRS评分≤1分患者比例可能更高

展望

• 血管介入器械发展
  • 新取栓产品适合中等血管，提高取栓效力和安全性
• 临床研究进行
  • 多项MeVO血管内治疗大型临床研究正在开展